Ｑ 1.物件所在地

　　　　　　　物件住所
　　　　　　　　　　　　　例）岡山市北区延友
　　　　　　　番地
　　　　　　　　　　　　　例）455-1

Ｑ 2.現状　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　 更地　　　古家有　　駐車場　　　賃貸中　　　その他　　　　　　　　　　　　

Ｑ 3.土地
　　　　　　　　面積　　計
　　　　　　　　　　　 �u
　　　　　
　　　　　　　　 私道 含　　　別　　
　　　　　　　　　　　 �u

Ｑ 4.建物
　　　　　　　　面積　　計
　　　　　　　　　　 　�u
　　　　　　　　築年
　　　　　　　　　　　　平成　　　　昭和　　　　　　年　　　　　　

Ｑ 5.残債　　　　　
　　　　　　　　　　　　無　　　有
　　　　　　　　　　　 万円

Ｑ 6.売却区分　　　　　
　　　　　　　　　　　　買い替え　　転勤　　ローン返済　　その他

Ｑ 7.売却希望日
　　　　　　　　　　　　即時　　　なるべく早く　　　いつでも可　　　その他年　　月頃

Ｑ 8.その他ご希望や特記事項

　　　　　

■ご依頼者情報(査定に最低限必要な情報となります）

　　　お名前（必須）
　　　
　　　性別　　　　　　 男性　　　　女性　　　　

　　　年齢　　　　　　歳
　　　
　　　ご住所　　　 　

　　　メールアドレス

　　　電話番号・Ｆａｘ
　　
　　　ご連絡方法（必須）　　　　
　　　　　　　　　　　　Ｔｅｌ　　Ｆａｘ　　メール　　郵送